İlaç Alerjileri
İlaç alerjisi terimi ise bağışıklık sistemine ait mekanizmaların (immün mekanizmalar) rol oynadığı aşırı duyarlılık reaksiyonlarını ifade etmektedir. Bu mekanizmalar antikor aracılı veya hücre aracılı olabilir. Bu reaksiyonlar tüm reaksiyonların ancak %6-10 unu oluşturmaktadırlar. Alerjik reaksiyonlar ilaçların farmakolojik özelliklerine veya uygulandıkları doz ve süreye bağlı olmayan, toplumun sadece duyarlı olan küçük bir kısmında görülebilen ve önceden tahmin edilemeyen reaksiyonlardır. Antikor aracılığı ile oluşan reaksiyonlar: ilacın alınmasından sonraki ilk birkaç dakika ile birkaç saat arasında gelişen deride ürtiker, kaşıntı, öksürük, hışıltı, nefes darlığı, dilde ve boğazda ani şişme, aniden başlayan bulantı, kusma, tansiyon düşüklüğü, şok, bilinç kaybı gibi ciddi bulgularla seyreden reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlarda ilacın ilk alınması sırasında bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak algılanıp ilaca özgü IgE yapısında antikor oluşur, ilaçla sonraki karşılaşmalarda bu antikorların ilaç molekülleri ile birleşmesi sonucu bağışıklık sistemindeki hücrelerden klinik bulguların ortaya çıkmasından sorumlu bazı kimyasal maddeler salgılanır. Hücresel mekanizmalarla oluşan reaksiyonlarda ise bağışıklık sistemine ait hücrelerden bazıları ilacı yabancı olarak algılar, bu hücrelerin çoğalması ve deri, karaciğer, böbrek gibi çeşitli organlarda yaptığı etkiler sonucunda döküntü, karaciğer enzimlerinde yükselme, böbrek tutulumu gibi klinik bulgular ortaya çıkar. Hücresel mekanizma ile oluşan reaksiyonlar ilacın alınmasından sonraki günler veya haftalar içinde gelişir.
Alerjik reaksiyonlar genellikle ilaçla ilk karşılaşmada değil, sonraki karşılaşmalarda görülür çünkü antikor yapımı ya da hücresel mekanizmaların oluşması için önceki karşılaşmalar gerekli olup bu sürece “duyarlanma “ adı verilmektedir.
Toplumun duyarlı olan küçük bir kısmında görülen ancak bağışıklık sisteminin rol oynamadığı bir başka reaksiyon türü de non-alerjik aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır. Aspirinle oluşan kulak çınlaması, radiokontrast maddeler veya vankomisinle oluşan anafilaksi benzeri klinik bulgular bu tür reaksiyonlara örnek gösterilebilir. Aspirin ve diğer steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar özellikle erişkin yaş grubundaki astım ve beraberinde nazal polip bulunan hastalarda solunum sistemine ilişkin hışıltı ya da nefes darlığı gibi bulgularda artışa yol açabilirler.
İlaç Reaksiyonları
Hastalıkların tanı veya tedavisinde kullanılan dozlarda ilaca karşı gelişen zararlı ve beklenilmeyen cevap olarak tanımlanır. Bu reaksiyonların hepsi alerji kaynaklı değildir.
İlaçlarla en sık görülen reaksiyonlar ilaçların farmakolojik özellikleri ve dozları ile ilişkili, ilacı yeterli doz ve sürede alan normal insanların çoğunda görülebilen ve önceden tahmin edilebilen reaksiyonlardır. Yüksek doz parasetamole bağlı karaciğer yetmezliği, teofiline bağlı bulantı, baş ağrısı, antibiyotiklere bağlı pamukçuk oluşumu, kemoterapi ilaçlarına bağlı kusma ve saç dökülmesi bu tür reaksiyonlara örnek olarak gösterilebilir.
Alerjik Reaksiyona En Sık Yol Açan İlaçlar
1-Antibiyotikler (penisilin ve penisilin dışı)
2-Aspirin ve diğer steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar
3-Antikonvülzan ilaçlar
4-Monoklonal antikorlar
5-Kemoterapi ilaçları olarak sıralanabilir. Ancak tanıda ve tedavide kullanılan her türlü ilacın hatta reçetesiz satılan vitamin ve beslenme desteği gibi ürünlerin de alerjik reaksiyona yol açabileceği unutulmamalıdır.
Çocuklarda İlaç Alerjilerinde Belirtiler Nelerdir?
En sık görülen klinik bulgular aşağıda sıralanmıştır.
Deride döküntü veya ürtiker
kaşıntı
ani başlayan hışıltı, nefes darlığı, tıkanma hissi
göz, dil-dudak veya diğer vücut kısımlarında oluşan şişlik
anafilaksi (ani başlangıçlı 2 veya daha fazla organ sistemini ilgilendiren yakınmalar). Örneğin deride döküntü ile birlikte solunum sistemine ait bulgular, tansiyon düşüklüğü, ani başlayan kusma-karında kramp-ishal)
Sık görülenlerin yanı sıra daha nadir görülen ancak bazen ölümcül olabilen Stevens Johnson veya Toksik Epidermal Nekrolizis’e varan büllü deri döküntüleri (içi su dolu kabarcıklar şeklinde başlayıp geniş deri ve mukoza alanlarında ayrışma ile seyreder), eritrodermi (deride yaygın kızarıklık), fiks ilaç erüpsiyonu (bir ilacın her alınmasından sonra her defasında aynı vücut bölgesinde oluşan döküntü ya da renk değişikliği), akneiform, likenoid ya da egzema benzeri döküntüler gibi farklı karakterde döküntüler de görülebilir.
Alerjik ya da alerji dışı mekanizmalarla oluşan tüm ilaç reaksiyonları ilacın kesilmesi ile düzelen hafif reaksiyonlardan hayati tehlike oluşturacak ciddi reaksiyonlara kadar değişen şiddette olabilir.
En ciddi ilaç reaksiyonu anafilaksidir
Anafilakside ilacın alınmasından sonra dakikalar içinde (genellikle ilk 1 saat içinde, nadiren birkaç saate kadar gecikebilir) gelişen deride ürtiker (kurdeşen), dilde, boğazda şişlik, tıkanma hissi, nefes darlığı, hışıltı, tansiyon düşüklüğü, sersemlik, kusma ve şok gibi klinik bulgular görülür. Hızlı ve doğru müdahale yapılmadığı takdirde hızla ölümle sonuçlanabilir. Anafilaksiye sebep olan ilaçlar içinde ilk sırada antibiyotikler olmakla birlikte herhangi bir ilaçla görülebilir.
İlaçlara bağlı geç reaksiyonlarda deride döküntünün yanı sıra karaciğer, böbrek ve kalp gibi organ tutulumlarına bağlı klinik bulgular ortaya çıkabilir. Oluşan deri döküntülerinin ilerleyip şekil değiştirmesi veya başlangıçtan itibaren bül (su dolu kabarcıklar) şeklinde olması mümkündür. Büllü döküntüler deri dışında dudaklar, ağız içi, genital ve göz mukozasında da görülebilir. Büller oluşan deri ve mukoza tutulumunun ağırlığına göre Stevens Johnson veya Toksik Epidermal Nekrolizis gibi ağır ve ölümcül olabilen reaksiyonların ilk belirtisi olabilir. Antikonvülzanlar (epilepsi ilaçları), antibiyotikler, antidepresanlar başta olmak üzere pek ilaçlar bu klinik bulgulara yol açabilir.
Çocuklarda İlaç Reaksiyonları İçin Risk Faktörleri Nelerdir?
Hastaya, ilaca ve tedaviye bağlı risk faktörleri mevcut olup tablo I’ de özetlenmiştir.
Tablo I. İlaç reaksiyonları açısından risk faktörleri
Hasta ile ilgili faktörler Genetik faktörler Alerjik hastalık, ailesel duyarlılık, önceden başka bir ilaca bağlı alerji öyküsü Diğer hastalık Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, HIV enfeksiyonu, herpes enfeksiyonu, Epstein-Barr virüs enfeksiyonu, immün yetmezlik, astım, kistik fibroz, sistemik lupus eritematozus 2.İlaçla ilişkili faktörler Kimyasal yapı Proteinler ve polipeptid yapıdaki ilaçlar, küçük moleküller Çapraz duyarlaşma
Tedavi ile ilişkili faktörler Doz ve uygulama yolu Deriye, göze uygulanan ilaçlar ve enjeksiyon şeklinde uygulanan ilaçlarla reaksiyon görülme ihtimali daha fazladır. Tedavi süresi Tedavinin sıklığı Sık uygulama reaksiyon ihtimalini artırır
İlaç Alerjisi Olan Hastaya Nasıl Teşhis Konur?
İlaç reaksiyonlarının tanısında ayrıntılı öykü ve tam bir fizik muayene esastır.
Laboratuvar testleri tanıyı destekleyici bilgiler vermeleri açısından yardımcıdır. Öykü, fizik muayene ve laboratuar testleri mevcut durumun bir ilaç reaksiyonu olup olmadığı, ilaç reaksiyonu ise sorumlu ilaç ve muhtemel mekanizma hakkında bilgi sağlar. Sonuç olarak hastaya söz konusu ilaçla daha sonraki karşılaşmalarında ortaya çıkacak durumlar ve alınacak tedbirler konusunda yardımcı olmak mümkün olabilir.
Öykü tanıda en önemli basamaktır
Şüpheli bir ilaç reaksiyonu değerlendirilirken hekim aşağıdaki hususlarda tam bir bilgi edinebilmek için hastaya pek çok soru soracaktır.
Önceden ilaç reaksiyonu öyküsü olup olmadığı; varsa bu reaksiyonun özellikleri ve tedavinin hangi aşamasında oluştuğu
Reaksiyon sırasında kullanılmakta olan ilaçlar, kullanım süreleri ve dozları, bu ilaçlarla önceki karşılaşma öyküsü
Hastanın diğer tıbbi sorunları
İlaç reaksiyonun klinik bulguları ve bu bulguların hangi ilacı işaret ettiği
İlaç reaksiyonu ile açıklanabilecek bir laboratuar anormalliği var mıdır?
İlaç kesilince reaksiyon geriliyor mu?
Eğer alerji uzmanının yaptığı değerlendirmede öyküdeki reaksiyon alerjik mekanizmalar ile değil de ilacın farmakolojik yapısı ve etkileri ile ilişkilendirildi ise doz ayarlanması, ilacın kesilmesi, alternatif ilaç kullanımı gibi seçenekler mevcuttur.
Fizik muayene organlara özgü ve sistemik bulgular açısından ayrıntılı ve tam olarak yapılmalıdır. Reaksiyonların çoğunda deri bulguları olduğundan deri muayenesi büyük önem taşır. Özellikle başvuru esnasında reaksiyonu devam etmekte olan hastalarda önemli ipuçları elde etmeye yarar. Geçmişte olan reaksiyonlar sırasında ortaya çıkan döküntülerin karakteri aradan uzun zaman geçtikten sonra hatırlanamamakta ve hekime tarif ederken güçlük yaşanmaktadır bu nedenle reaksiyon sırasında çekilecek bir fotoğraf sonraki değerlendirme sırasında oldukça yararlı bilgi sağlayabilmektedir.
Tanı için öykünün yanı sıra bazı tanısal testler de gereklidir. Tanısal testler özellikle bağışıklık sisteminin rol aldığı mekanizmalarla oluşan reaksiyonlarda yardımcıdır. Alerjik reaksiyonlarda tanıyı doğrulamak ve sonraki karşılaşmalar hakkında yorum yapabilmek için bu testler yardımcıdır. Yapılan çalışmalar öyküsünde ilaç alerjisi olan hastaların %20’den daha azında sorumlu ilaca karşı alerji saptandığını göstermiştir .
Laboratuar incelemelerinde özellikle organa özgü bulguların varlığında tutulan organa göre karaciğer ve böbrek fonksiyonlarına yönelik testler, hematolojik sistem açısından tam kan sayımı, proteinüri gibi böbrek bulguları açısından tam idrar analizi, akciğer tutulumu açısından akciğer grafisi yol gösterici olabilir. Ayrıca hastanın mevcut durumunun ilaç dışında başka nedenlere de bağlı olabileceği düşünülüyorsa hekim bu nedenlere yönelik özel testler de isteyebilir.
Reaksiyonun bağışıklık sistemine ait mekanizmalarla oluştuğu düşünülüyorsa muhtemel mekanizmaya göre gerekli tanısal yaklaşım yapılır. Antikor aracılı erken reaksiyonlarda deri prik (delme) ve intradermal (deri içi enjeksiyon) testleri, hücresel mekanizma ile oluşan geç reaksiyonlarda yama testi uygulanır. Bu testlerin negatif sonuç vermesi durumunda, sorumlu ilacın ağızdan (veya damar/kas içi) alınan şekli 30 dakika aralarla hastaya giderek artan dozlarda verilir ve herhangi bir reaksiyon gelişip gelişmediği gözlenir. Hastaya deri testlerinden sonra yolla ilacın artan dozlarda uygulanmasına “provokasyon” testi adı verilir.
Deri ve provokasyon testlerinin dışında bazı ilaçlar için kanda ilaca özgü IgE yapısında antikorların araştıran testler ile geç reaksiyonların tanısında kullanılan bazı testler de mevcuttur, ancak bu testlerin rutin kullanımda yeri kısıtlı olup daha çok araştırmalarda kullanılırlar.
Tüm bu testlerin gerekli durumda doğru şekilde ve uygun ortamda yapılması çok önemlidir. Testlerin pozitif sonuçlanması her zaman ilaç alerjisi tanısı lehinedir, ancak negatif testler her zaman ilaç alerjisi tanısını dışlamaz. Hastanın test yapıldığı zamanki tıbbi durumu ile hastalık sırasındaki durumu arasındaki farkın yanı sıra, enfeksiyon ya da birlikte kullanılan ilaçlar gibi kolaylaştırıcı etkenlerin varlığı da sonraki kullanımlarda reaksiyon gelişme ihtimalini belirler.
Çocuklarda İlaç Alerjisi Nasıl Tedavi Edilir?
İlaç reaksiyonlarında akut tedavi aşağıdaki şekilde özetlenebilir :
Sorumlu ilacın kesilmesi: Tedavideki en önemli unsur olup, ilaç kesilmediği takdirde yapılacak olan diğer tüm tedavilerin etkisiz kalmasına yol açacaktır.
Antihistaminik ilaçlar (yakınmalar gerektiriyorsa), diğer semptomatik ve destek tedaviler
Anafilaktik reaksiyonların tedavisi için epinefrin (adrenalin) ve diğer acil önlemler: epinefrin her türlü sebebe bağlı anafilaksi durumunda aniden gelişen kan basıncı düşüklüğünün beyin ve kalp gibi hayati organlarda oluşturacağı hasarı önlemeye yönelik hayat kurtarıcı tedavidir. Hastane koşullarında ampül formu kullanılır, daha önce benzer reaksiyon gelişen ve aynı reaksiyonun tekrarlaması olasılığı olan kişilere hastane dışında kullanılabilecek ve acil servise ulaşıncaya kadar zaman kazanılmasına yarayan otoenjektör formları mevcuttur.
Anafilakside solunum sistemine ait bulguların tedavisi ve hava yolu güvenliğinin sağlanması hayati öneme sahiptir. Hastane veya hastane dışında ilk müdahale edilmesi gereken durum hava yolu açıklığının sağlanmasıdır.
Ağır reaksiyonlarda sistemik kortikosteroid ya da intravenöz immünglobülin uygulanması
Serum hastalığında plazmaferez
Alerjik duyarlanmaya bağlı reaksiyon gelişiminden sorumlu ilacın kullanımının zorunlu olduğu durumlarda desensitizasyon (duyarsızlaştırma) tedavisi. Desensitizasyon; kişiye duyarlı olduğu bir ilacın çok düşük derişimlerde ve düşük dozlarda başlayarak giderek artan derişim ve dozlara çıkılması yolu ile geçici olarak duyarsızlaştırma yapılmasıdır.
İlaç Alerjisi Olan Hastada Alınması Gereken Önlemler Nelerdir?
Reaksiyonla ilgili tedavi yapıldıktan sonra hastanın durumu hakkında bilgilendirilmesi ve üzerinde ilaç alerjisi olduğuna dair künye taşımasının sağlanması gereklidir.
İlaç alerjileri konusunda deneyim sahibi bir alerji uzmanının yaptığı değerlendirme ve gerekli görüldüğü durumda yapılacak testler sonucunda hastaya kaçınması gereken veya güvenle kullanabileceği ilaçların listesi verilmelidir.
Eğer hastanın öyküsündeki reaksiyon anafilaksi ise olası kaza ile karşılaşmalar, benzer molekül yapısındaki bir ilaçla oluşabilecek yeni reaksiyonlar göz önünde bulundurularak gerekli acil durumlarda kullanılmak üzere epinefrin otoenjektörü reçete edilerek, kullanımı konusunda hasta ve yakınları ile hastaya bakan kişiler eğitilmelidir.
İlaç reaksiyonlarının yaklaşık yarısı önlenebilir karakterdedir. Bu nedenle hekimlerin ilaç reçete ederken ilacın mutlaka gerekli olup olmadığını çok iyi değerlendirmesi, ilacın farmakolojik özellikleri ve yol açabileceği reaksiyonların türleri gibi konularda hastaya gerekli bilgileri vermesi önemlidir. Öte yandan birden fazla antibiyotiğe karşı duyarlılığı olan hastalarda tedavinin başlanması için enfeksiyona ilişkin objektif kanıtların aranması, sık antibiyotik gerekliliği oluyorsa immün yetmezlik veya yapısal anormallikler gibi altta yatan nedenlerin araştırılması gereklidir.
İlaç Alerjisi Olan Hastaya Önlemler
Hastanın daha önce yaşamış olduğu reaksiyonun gerçek bir alerjik reaksiyon olup olmadığının yanı sıra, bundan sonraki kullanımlardaki risk oranı ve gerekli durumda güvenle kullanabileceği seçeneklerin belirlenmesi önemlidir..
Özellikle birden fazla ilaç ile oluşan alerjik reaksiyonu olan, ya da ciddi alerjik reaksiyonu olan her hasta ilaç alerjileri konusunda deneyimli bir alerji uzmanı tarafından takip edilmelidir. Yapılacak tanısal testler sırasında tıpkı gerçek reaksiyonda olduğu gibi hayatı tehdit eden reaksiyonlar gelişebilir. Bu reaksiyonların tanınıp zamanında müdahale edilebilmesi gereklidir.
Bazı zorunlu durumlarda hastanın daha önce alerjik reaksiyon yaşadığı ilaçla tedavisi gerekli olabilmektedir, bu durumda da “desensitizasyon” konusunda deneyimli bir alerji uzmanı tarafından hastane koşullarında tedavi gerekli ve hayat kurtarıcı olabilir.
Yukarıda belirtilen tanı ve tedavi işlemleri ile içerdikleri risklerin yönetimi standart ana dal uzmanlık eğitimlerinin bir parçası olmayıp, yalnızca alerji konusunda üst ihtisas yapmış uzmanların aldığı eğitimde yer almaktadır.